每經(jīng)記者｜金喆    每經(jīng)編輯｜張海妮    

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人和執(zhí)行理事長蔡江南。圖片來源：受訪者供圖

隨著新醫(yī)改進(jìn)入第12個(gè)年頭，今年3月國家出臺《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），對新一輪醫(yī)保改革的方向和目標(biāo)提出更明確的要求。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)從“無”到“有”，如今又將從“有”到“更好”，醫(yī)保改革改在何處，當(dāng)下又面臨哪些困難和挑戰(zhàn)？在可以預(yù)見的將來，醫(yī)保、醫(yī)院、病人和醫(yī)藥企業(yè)四個(gè)利益相關(guān)方是否能實(shí)現(xiàn)共贏？

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人和執(zhí)行理事長蔡江南接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者專訪時(shí)表示，這個(gè)《意見》很重要，對下一步醫(yī)保改革方向提出綱領(lǐng)性和建設(shè)性的意見。目前來看，醫(yī)保改革面臨的困難和挑戰(zhàn)分為兩類：一是醫(yī)保資金的總量問題；二是醫(yī)保資金使用的結(jié)構(gòu)問題。

醫(yī)保改革勢在必行 

自1998年職工醫(yī)保改革以來，我國醫(yī)保制度20年來完成了從“公費(fèi)”到“繳費(fèi)”的制度轉(zhuǎn)軌，已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

隨著我國面臨人口老齡化、慢病化等新挑戰(zhàn)，目前的醫(yī)保改革也面臨新的挑戰(zhàn)和困難，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題逐步顯現(xiàn)。當(dāng)前無論職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都存在繳費(fèi)責(zé)任失衡的問題，從而使得醫(yī)保“福利”色彩過重，偏離“保險(xiǎn)”屬性。

蔡江南指出，隨著人口老齡化、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，新的藥品、器械進(jìn)入醫(yī)保目錄，都對醫(yī)保經(jīng)費(fèi)總量帶來壓力。另外，現(xiàn)在要把新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，未來還要向城市職工醫(yī)保整合，提高醫(yī)保報(bào)銷水平，這些政策上的改進(jìn)帶來了醫(yī)保費(fèi)用上漲的壓力。

他進(jìn)一步指出，隨著新藥評審速度加快，醫(yī)保目錄更新的速度從五年一調(diào)整到每年一調(diào)整，都會造成醫(yī)保支付壓力越來越大。但醫(yī)保也在騰籠換鳥，通過帶量采購把仿制藥的價(jià)格壓下來，把效果不好、價(jià)值不高的藥換出去。

蔡江南此前也提到，我國的醫(yī)保改革從原來的1.0版過渡到了2.0版。1.0版就是控制總量，達(dá)到平衡，目前來看全國不同地區(qū)情況不同，很多地區(qū)醫(yī)保的總盤子開始穿底。這當(dāng)中有一個(gè)結(jié)構(gòu)問題，就是個(gè)人賬戶有很多結(jié)余，但是在統(tǒng)收賬戶中很多地方已經(jīng)用完，所以1.0版本就是被動地控制數(shù)量，相當(dāng)于管賬的人。

“其實(shí)我們已經(jīng)看到全國很多地方的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)非常緊張，有些已經(jīng)開始入不敷出，城市職工醫(yī)保分統(tǒng)收賬戶和個(gè)人賬戶，很多地方統(tǒng)收賬戶的錢已經(jīng)用完了，不夠了，但個(gè)人賬戶的又不能隨便使用，怎么讓這兩塊結(jié)構(gòu)更合理，創(chuàng)造性地使用，每個(gè)地方有不同的做法。”蔡江南如此表示。

支付方式改革是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容 

《意見》指出，新一輪醫(yī)保改革的目標(biāo)是：加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

而在蔡江南看來，醫(yī)保改革方向中，支付方式改革是很重要的一塊內(nèi)容。他指出，長期以來，對醫(yī)療的支付方式是對每一項(xiàng)具體的服務(wù)和產(chǎn)品進(jìn)行支付，例如，檢查、治療、用藥、耗材等每一項(xiàng)治療手段和服務(wù)，就是按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。醫(yī)保支付的改革就是讓醫(yī)療提供方承擔(dān)一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)療提供方的激勵與醫(yī)保支付方的激勵協(xié)調(diào)起來。

“在住院治療上，可以按住院天數(shù)支付、按一次住院的疾病類型種類支付；在門診治療上，按人頭支付、按疾病類型支付等；也可以針對某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療集團(tuán)、地區(qū)進(jìn)行打包總額支付。”蔡江南認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革的方向是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和藥品的價(jià)值、性價(jià)比來支付，既考慮它的質(zhì)量和效果，也得考慮它的成本。

另一方面，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是醫(yī)保改革能否成功的重要條件。蔡江南指出，醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，避免過度治療，節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用可以留用。醫(yī)保支付方也由此得到了費(fèi)用節(jié)省。病人避免了過度治療，同時(shí)沒有犧牲醫(yī)療質(zhì)量。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院選擇使用費(fèi)用更低的治療手段，包括藥品、耗材、檢查等。這樣提供性價(jià)比高的醫(yī)療產(chǎn)品的企業(yè)成為贏家，而性價(jià)比低的企業(yè)就會被淘汰出局。

但他也強(qiáng)調(diào)，改善醫(yī)療服務(wù)有兩個(gè)重要方面：一是加強(qiáng)對醫(yī)生護(hù)士專業(yè)人員的重視，現(xiàn)在的醫(yī)務(wù)人員的陽光收入仍然低于市場合理水平，不陽光的收入正在減少，而陽光收入的提高卻還沒有跟上；另一方面醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要有合理的定價(jià)機(jī)制，要考慮供求雙方。

蔡江南還提到，目前醫(yī)療服務(wù)體系是倒過來的金字塔結(jié)構(gòu)，基層缺乏好的人才，好人才去了基層收入補(bǔ)償更低，使得大家不愿意去基層，這就導(dǎo)致大量病人大病小病都往大醫(yī)院跑，對醫(yī)療體驗(yàn)、服務(wù)質(zhì)量都會帶來影響，這是中國醫(yī)療服務(wù)體系亟待解決的問題。